Como elaborar o registro de evolução de enfermagem de um paciente?

O registro de evolução de enfermagem é um documento que atesta o diagnóstico feito pelo profissional, os parâmetros avaliados descritos e as condutas desenvolvidas no paciente, a fim de curar ou controlar a condição clínica que o aflige.

Esse documento faz parte do prontuário do doente e, nele, devem constar também as evoluções e condutas de todos os profissionais que o assistem para que se tenha uma visão global e integralizada do problema de saúde. Por isso, é essencial que o registro seja elaborado de forma objetiva e coerente com a tomada de decisão e sirva como consulta tanto para a equipe de enfermagem quanto para os demais profissionais.

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O registro de evolução de enfermagem

Trata-se de um compilado de informações relacionadas à percepção da equipe de enfermagem quanto ao estado clínico do paciente. Nesse documento, devem constar a aferição dos dados vitais conforme prescrição médica e os relatos sobre a administração dos medicamentos.

Também devem ser registrados o local de acesso venoso, a necessidade de submeter novamente o paciente à punção, a recusa em administrar medicamentos, o uso de sonda nasogástrica pelo paciente, os sintomas após a medicação, entre outras informações relevantes.

Esse formulário deve ser padronizado ou conter campos para escrita livre, a fim de descrever o aspecto geral das feridas e o tipo de curativo realizado, bem como a periodicidade da troca dessas coberturas conforme o prognóstico do paciente.

Outro ponto relevante nesse contexto é avaliar periodicamente as informações descritas na evolução da enfermagem para fazer treinamentos em prol de mudanças positivas para todos os envolvidos no acolhimento ao paciente.

A importância de acompanhar o registro da enfermagem

Um paciente que está internado deve ser monitorado diariamente, pois as mudanças em seu quadro geral serão dependentes da condição clínica e dos procedimentos realizados pelos profissionais de saúde.

Isso significa que é possível que haja uma melhora ou uma piora do quadro em questão de horas, bem como no esquema medicamentoso, na introdução de materiais invasivos e na necessidade de realizar novos exames.

Por isso, é essencial que os enfermeiros que estiverem chegando para o plantão, além de ouvirem as principais informações do seu colega que está finalizando o serviço, recorram ao registro da evolução de enfermagem para se inteirar melhor do caso.

Sendo assim, o enfermeiro dará continuidade aos cuidados exigidos pela situação clínica e relatará em prontuário qualquer mudança no quadro, incluindo percepções sobre o estado emocional do acompanhante e serviços autorizados pelo convênio.

A elaboração de um bom registro de enfermagem

Considere as regras ortográficas

Para que a linguagem escrita seja interpretada de forma coerente e objetiva, é preciso que o enfermeiro elabore frases prezando pelos critérios ortográficos e semânticos da Língua Portuguesa.

Nesse sentido, palavras que possam gerar dupla interpretação, abreviações médicas não padronizadas e informações desconexas devem ser abolidas. Nesse caso, o enfermeiro deve adequar sua escrita aos termos técnicos da enfermagem já consagrados, além de revisar os dados descritos pelos técnicos de enfermagem.

Sabe-se, no entanto, que, em algumas instituições de saúde, esses formulários já são padronizados com campos predefinidos para inserir os dados vitais e aqueles que são constantemente solicitados pelos médicos, como aferição da glicemia capilar.

Avalie o histórico das evoluções

Como se trata de um acompanhamento diário, qualquer registro de evolução de enfermagem deve se basear no histórico relatado nos últimos dias. Isso será fundamental para analisar o prognóstico do paciente.

Nesse sentido, é importante que o enfermeiro reveja os dados relatados em dias anteriores e descreva os resultados das condutas implantadas. Exemplo disso é quando esse enfermeiro relata o aparecimento de lesão por pressão e como essa situação está evoluindo.

Todavia, os agravos que foram solucionados não necessitam reaparecer nos próximos dias para facilitar a leitura de todos e aperfeiçoar a tomada de decisão para os próximos sintomas apresentados.

Leia o registro dos outros profissionais

Como o atendimento ao paciente tende a ser multidisciplinar e integrado, é interessante que os enfermeiros se atualizem com as condutas dos demais profissionais. Esse processo facilita a interpretação de diversas situações que ocorrem no cotidiano de uma instituição de saúde.

Exemplo disso é quando a equipe de nutrição decide suspender a dieta do paciente para uma avaliação cirúrgica ou quando é destacado pelo médico que o membro inferior do paciente deve se manter, de preferência, elevado.

Nessas situações, se o paciente estiver muito tempo sem dieta e não for para a cirurgia, o enfermeiro deve comunicar ao médico para evitar um problema maior. Também é interessante que o técnico adapte o leito do paciente para manter a perna elevada.

Essas informações são cruciais para adaptar a rotina dos enfermeiros, que devem supervisionar os auxiliares e técnicos de enfermagem quanto às observações já relatadas na conduta dos outros profissionais.

Também é de fundamental importância que os enfermeiros capacitem seus colaboradores para evitar erros grotescos de português, além de aperfeiçoarem a técnica relacionada à escrita legível.

Responsabilize-se pelo seu registro

O registro da evolução de enfermagem pressupõe uma avaliação detalhada por esse profissional e o relato das condutas realizadas, além de servir como um instrumento para comprovação das ações.

Por isso, ao descrever as intervenções, é fundamental que o enfermeiro responsabilize-se por elas, e o que não for de sua alçada deve ser encaminhado para outro profissional que possa tomar as medidas necessárias.

Além do mais, esse registro servirá como comprovação das intervenções feitas, e qualquer erro prevenível poderá ser rastreado, de modo que os profissionais possam ser responsabilizados pelo dano causado ao paciente.

Dessa forma, é fundamental conferir as informações descritas e atualizá-las sempre que for necessário, principalmente naquelas situações em que a demanda exige cuidados ou sob escolta de agentes penitenciários.

Como foi possível notar, o registro de evolução de enfermagem é um documento técnico que relata as percepções do enfermeiro em relação ao estado de saúde do paciente, propõe intervenções e acompanha o quadro geral. Para tanto, esse registro deve ser objetivo, coeso, coerente e relacionado às demais contribuições dos profissionais que assistem o paciente.

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